患者李某某，男，47岁。

2022年11月02日初诊：

主诉：夜尿频多10余年

现病史：患者10余年前无明显诱因下出现夜尿频多，每晚2-5次，量可，无尿急、尿痛、尿道口灼热感。睡眠差，夜尿后可再睡。口干明显，无明显口苦。容易大便稀烂不成形，大便前容易腹痛。下午易发头晕，影响情绪，稍急躁。2016年开始有面部皮疹，无明显瘙痒。

舌脉：舌淡红稍胖大，苔薄，脉沉弦

西医诊断：夜尿增多；睡眠障碍

中医诊断：尿频；不寐 ?证型：少阳夹水饮

方药：五苓散合柴胡桂枝干姜汤加减

? 茯苓　　30克? ? ?桂枝　 ?10克? ? ? 白术　　10克 ????猪苓　　10克

???泽泻　　10克????北柴胡 ?10克? ? ?干姜　 ?10克 ????黄芩片　10克

???法半夏　10克 ????牡蛎^先煎?30克 ???天花粉　 20克 ????炙甘草　10克

???葛根　　20克

上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂

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2022年11月15日二诊：患者诉夜尿减少至2次，可再睡。口干明显，无明显口苦。纳可，大便较前成形。睡眠质量较前好转。舌脉：舌淡红，稍胖大，苔薄，脉沉弦滑。

上方去炙甘草、葛根，加益智仁20克，乌药10克，盐桑螵蛸10克，砂仁5克后下，泽泻加量至20克，牡蛎减至20克。

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2022年11月23日三诊：患者诉夜尿减少至1次，睡眠及大便情况较前好转，余症同前；舌脉同前。上方改白术予麸炒白术，改法半夏予清半夏；去上四味温肾药。

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临证体会：?

本案患者以夜尿频多为主症，无尿急热痛等不适，量多频数，病程长久，舌淡红稍胖大。此种水液代谢问题，老师多用五苓散进行治疗。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化而出焉”，太阳膀胱气化失司，病机主要为水饮内停、气化不利、阳气不敷、津液不布。《伤寒论》中提及五苓散治疗“小便不利”，多表现为小便不顺畅、尿路刺激症状等等；《金匮要略》中提及，“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，以方测证，此处“小便不利”指肾阳不足导致的小便频数。而临床上五苓散之应用，不局限于“小便不利”，可以治疗“小便自利”即小便频数等，故而对于“小便不利”的理解，可延伸为“小便非正常”，从而扩大方药的适应证。

患者口干，易大便痛泻，易头晕作眩、与情志相关，脉沉弦，在脏腑辨证上，与肝胆相关，以六经辨证，则病在少阳，当选柴胡剂。少阳病之特点，一为郁，二为火，此案患者以胆气内郁、三焦失司为主，火热之象不显（面部皮疹日久且无明显瘙痒也可佐之）。口干一症，若津液损伤则可见舌质苔干，若苔偏润水滑则责之三焦气化失司、水饮内停，“三焦者，决渎之官，水道出焉”。患者全身水液代谢失常，气机郁而不畅也有重要关系，三焦气郁则易生痰、生湿、生饮，木郁土壅，兼有太阴脾土阳气困遏。既有少阳枢机不利，又有三焦决渎失司、水饮内结，故合用柴胡桂枝干姜汤，寒温并用，和解少阳、温化水饮。

组方中重用茯苓至30克，因其合并水饮、脾阳不振，配伍白术加强健脾之功；干姜用量10克，守而不走，温中散寒；再加葛根20克以“起阴气”，生津、升阳止泻——使水湿升腾为津液、不下渗肠道而致泄泻。

二诊时患者夜尿即减少至2次，大便及睡眠情况改善，脉位仍沉，加予温肾固精之药；三诊继续好转，守方加减。本案患者至睡眠专科门诊就诊，经过老师详细问诊，其夜尿后可再睡，睡眠问题很大程度上是因“夜尿频多10余年”而苦。故以“缩夜尿以安睡眠”为主要诊治思路，“抓主要矛盾”与“抓主症”同样重要。