患者冯某，女，54岁。

2021年2月19日初诊：

主诉：睡眠易醒多年。

现病史：患者入睡可，但容易醒，醒后难再入睡，梦多，心烦，口干，口苦，容易上火、喉咙痛，最近经常头痛。大便烂，不成形。平时比较怕冷，不敢穿短衣短裤。

舌脉：舌淡红，苔根稍腻，脉沉细。

月经史：月经三天干净，经量减少，周期延后一周。

中医诊断：不寐　　证候诊断：痰气交阻

西医诊断：睡眠障碍

方药：柴胡温胆汤加减

法半夏??10克???竹茹???15克???蒸枳实??10克 ??蒸陈皮? ?10克

甘草片??10克???茯苓 ??10克 ??北柴胡? ?10克???黄芩片? ?10克

制远志??15克 ??石菖蒲??15克???龙骨^{先煎 ?}30克 ??牡蛎^{先煎 ??}30克

上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共5剂。

2021年2月24日二诊：睡眠无明显改善，但口干口苦减少，容易上火、喉咙痛减轻，大便烂、不成形明显好转。舌淡红，苔根稍腻稍减轻。脉沉细。原方稍微加减。

2021年3月5日三诊：醒后可以再睡，梦减少，已经无头痛。原方稍微加减。

2021年4月7日四诊：睡眠明显好转，自觉精力十足，大便成形，无头痛，无上火、喉咙痛等症状。续方善后。

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临证体会：

柴胡温胆汤最早见于《医宗金鉴·卷五十三》：“感冒病时触惊异，心惊胆怯睡不安；身热烦躁面青赤，疏解散与凉惊丸；和以柴胡温胆汤，宁神定志效通仙。”患者心烦、口干口苦、容易上火、喉咙痛等均为少阳胆火上扰之症，符合小柴胡汤之八症。《素问· 六节藏象论》云：“凡十一脏取决于胆”，若胆气不正，气机疏泄不利，影响脾胃运化，水滞成痰，痰扰心窍，导致睡眠障碍。舌淡红，苔根稍腻，脉沉细，考虑脾失健运，内生湿浊有关。临证时用柴胡温胆汤加减治疗此类睡眠障碍效果良好。

柴胡温胆汤以《伤寒论》小柴胡汤合以宋代陈言《三因极一病证方论》的温胆汤而成。其中小柴胡汤之功在是少阳胆，而温胆汤之治偏予足阳明胃。由于少阳胆经与三焦经的生理上的关联性，故病理上手少阳三焦易与足少阳胆协同为病。足少阳胆与手少阳三焦合为一经。《通俗伤寒论》云：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽，胆火炽，必犯胃而液郁为痰。”三焦是水液和阳气运行的通道。三焦通利而少阳和，、胆气清宁。反之，胆郁则不能生发，于是土不能得木而达也。

温胆汤虽只有八味药物，可以看作是二陈汤加枳实、竹茹而成，看似药味简单，平平无奇，但它对于痰湿或者痰热导致的失眠往往能够发挥出巨大的作用。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药。臣以竹茹，甘而微寒，清热化痰，除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，使理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源；煎加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使，调和诸药。本方证的核心病机是“痰”，痰致百病；方药的核心则是“化痰”，包括半夏、陈皮的燥湿化痰，竹茹的清热化痰，枳实的降气消痰，茯苓健脾渗湿以杜生痰之源等。

小柴胡汤和解除表里，畅利三焦，通行津液，乃伤寒少阳证主方；温胆汤燥湿化痰，理气和中，主治痰热内扰之证。二方合用，既理气舒郁又化痰开窍，临床应用范围均极广。痰饮合并气郁，病变多在半表半里之间，无形之气与有形之痰相结，郁而化热，阻碍气机，壅滞心窍，非仅小柴胡汤证之无形寒热邪气，故需将小柴胡汤合以温胆汤类，方可舒展气机，畅利三焦，水道通而津液行，郁火散而肺气降，即所谓“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”也。柴胡温胆汤虽强调痰热内扰之内伤病理，实与小柴胡汤本意相通，仍属少阳枢机之制，和解表里之方。临证时抓住患者病机特点，方证对应，效果显著。