骨关节炎是一种骨科常见疾病，由于创伤、劳损、增龄等因素导致的关节软骨退化及软骨下骨质增生硬化等的退行性病变。此病的发生与年龄、体重、慢性劳损及各种遗传代谢障碍等因素相关。多发生于中年以后患者，女性多于男性，尤其在75岁以上人群中患病率高达80%。在病因学中可分为原发性和继发性骨关节炎，体格检查配合影像学有助于该病的诊断。骨关节炎主要症状体征包括关节疼痛、压痛，活动功能障碍，进一步可出现相应肌肉萎缩及关节畸形。高教授治疗该病疗效肯定，现将其治疗骨关节炎经验总结整理如下。
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1 病因病机
早在西汉时期，《黄帝内经》就有关于骨痹的探讨。如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹。”《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《灵枢·刺节真邪论》曰：“虚邪之中人也……内博于骨，则为骨痹。”明确地介绍了骨关节炎产生的病因病机。高教授认为，骨关节炎多发于中老年患者，肝肾亏损、气血不足、肌肉软骨失去濡养是本病的内在因素，再加外感风湿寒热等邪气入侵作为外在病因，导致局部关节不通则痛，形成此病。
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2 诊断
高教授总结骨关节炎的诊断主要依靠患者的症状和体征为主，配合影像学摄片及实验室检查，可明确诊断。高教授指出，年龄是此病诊断的一个重要指标，对于年龄较大的患者，慢性反复的关节疼痛常常不能忽视此病的可能性。查体可见关节屈伸、蹲起功能受限、活动时出现摩擦感，如膝骨关节炎可触及关节间隙压痛。放射学检查见关节下骨质疏松或硬化骨形成、关节间隙狭窄，可作为骨关节炎诊断重要依据。
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3 鉴别诊断
本病需与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、膝关节自发性骨坏死、痛风性关节炎等疾病相鉴别。遇到以关节疼痛、活动受限为主诉来就诊的病人，应从病史、起病情况、查体及一般资料详细辨别，再配以相关的现代医学检查，这是许多年轻医生普遍忽略的。如类风湿性关节炎，多呈对称性、晨僵时间明显延长，多见于近端指间关节。如强直性脊柱炎，好发于青年男性，与骨性关节炎好发人群不同，侵袭的常见部位为骶髂关节与脊柱，检验指标也可见人类白细胞抗原B27(HLA-B27)出现阳性。如痛风性关节炎，发病时候常有急剧红肿热表现，病情发作多急，血尿酸水平可升高。
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4 治疗
4.1 中药辨证施治?
高教授指出，本病随着年龄增加患病率逐渐提升，随年龄增长，气血亏虚，肝肾不足，筋骨失于濡养，日久退化形成骨性关节炎。因此，临床中药处方常以补益肝肾及气血为基础方药，并根据外感邪气的不同加减用药。高教授自拟的祛痹四物汤，针对膝痹气血不足合并肝肾亏虚证，处方：熟地黄、当归、川芎、白芍、干姜、骨碎补、五加皮各10 g，丹参、木瓜各20 g，秦艽、羌活、高良姜、延胡索各15 g。此方功效温经散寒、祛风除湿，并能舒筋活络止痛，为高教授临证治疗骨关节炎屡获奇效的经验基础方。四物汤最早见于晚唐蔺道人著的《仙授理伤续断秘方》，被用于外伤瘀血作痛。宋代《太平惠民和剂局方》记载将四物汤用于妇产科疾病。高教授根据多年实践，体会到祛痹四物汤针对骨关节炎患者体虚的本质因素具有良效。方中熟地黄、当归、川芎、芍药为君，补血调血，畅通营卫，不仅有活血调血的作用，还有良好的祛瘀功效，使得局部血液濡养得到改善。延胡索能行血中气滞，气中血滞，故而可治疗一身之疼痛。木瓜、羌活、秦艽、五加皮等祛风胜寒，化湿通络止痛。丹参活血化瘀，骨碎补补益肝肾、强筋健骨，干姜、高良姜散寒止痛。全方配伍正中病机，相互配合取长补短，具有祛风除湿、温经散寒止痛之功效。
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病案举例
王某，女，67岁，2017年7月21日初诊。1年前无明显诱因下出现双侧膝部疼痛，活动受限，右膝症状明显，曾到当地医院就诊，查X线片示：双膝关节骨质退行性变。予药物止痛、膏药外敷等对症处理，经治疗后症状反复，疼痛呈进行性加重。舌质淡、苔薄白，脉沉弦。双膝关节无明显肿胀，内翻畸形，双膝关节内侧、髌旁压痛，髌骨活动度减少，髌骨摩擦音(+)，麦氏征(+)，浮髌试验(-)，侧方应力试验(-)，关节交锁征(-)，余未见明显异常。足背动脉搏动正常，膝前区无明显麻木，血运正常，肢体感觉正常。中医诊断：膝痹(风寒湿合痹，气血虚弱)，治以温经散寒、祛风除湿、舒筋活络止痛为法。方以通痹四物汤加减，处方：熟地黄、高良姜、秦艽、羌活、川芎、延胡索各15 g，当归、白芍、干姜、骨碎补、五加皮各10 g，丹参、木瓜各20 g。以水800 mL，煎至200 mL，每天2次，饭后半小时温服，共4剂。嘱患者保持心情舒缓，起居有时，避风寒，双膝注意保暖，食用温热食品，服药期间禁生冷、油腻、辛辣等食物。
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2017年7月28日二诊：诉双膝关节疼痛好转，活动功能改善，效不更方，患者连续服药1月后，症状缓解，活动可。
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2017年8月30日三诊：患者诉膝关节无明显疼痛，无明显肿胀，活动受限较前缓解，查体未见明显骨摩擦音及骨擦感，膝关节无畸形，麦氏征(-)。嘱患者继续目前治疗方案，动态观察，结合适量运动，对症处理。
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2018年10月20日四诊：患者诉双膝无痛，无肿胀，查体见活动幅度增加，屈膝120°，伸膝-10°，肢体麻木感减轻。
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5 体会
? ? ? 骨性关节炎属于慢性进展性关节病变，病程随着年龄增长逐渐增加。高教授认为，此疾病的治疗目的在于缓解来诊患者的疼痛，阻止以及延缓病情快速恶化。可通过医生的干预措施和病人个体的生活习惯改变，保护关节功能，改善生活质量。高教授认为，此病应根据辨证进行个体化论治，充分考虑患病主导因素、受累关节部位、局部炎性反应、伴随症状以及对治疗后效果的期望值给以治疗。高教授将治疗分类为保守方式及手术方式，早中期以保守为主，晚期必要时可行手术治疗，其治疗理念及措施值得推广与传承。
