医案四
发布人:
更新时间:2024-04-11
患者姓名:刘某某? ? ? 性别:男性? ? ?出生日期:1973-05-04
就诊日期:2015-2-2? ? 初诊、复诊? ? ?发病节气:大寒
?
主诉:反复右小腿红肿疼痛1年余,再发加重1个月余。
现病史:缘患者于1年余前因外伤后出现右小腿红肿疼痛,曾在外院诊断为“骨髓炎”并住院治疗,住院期间分期行多次手术。病情稳定后出院。1个月余前发高烧后再次出现右小腿红肿疼痛,经抗感染对症处理后症状可缓解,但易反复。症见:神识清,精神可,表情自然,患肢红肿疼痛,纳眠可,二便调。
既往史:平素健康状况一般;曾经患慢性疾病,有糖尿病病史。?
过敏史:未发现。
体格检查:右小腿见手术疤痕,局部红肿疼痛,无渗液,肤温升高,轻压痛,活动稍受限,患肢肌肉正常,可扪及足背动脉搏动,远端趾动血运正常,感觉可。
辅助检查:本院MRI检查报告示:右胫骨中段骨髓腔内大片长T1信号,压脂T2WI呈高信号,长度约197mm,胫骨前方见多发骨皮质缺损区,增强扫描骨髓腔内病变边缘中等程度强化,小腿软组织未见明显异常。
中医诊断:右胫骨附骨疽
证候诊断:湿热蕴结
西医诊断:右胫骨慢性骨髓炎
治? ? 法:清热利湿,化瘀通络。
处? ? 方: 白芷? ? 3g? ? 贝母? ? ?5g? ? 防风? ? ?10g? ? 赤芍? ? 10g? 归尾? ? 10g? ?
? ? ? ? ? ?甘草? ?5g? ?皂角? ?5g? ? 穿山甲? 5g? ?天花粉? 5g? ? 乳香? 5g? ?
? ? ? ? ? ?没药? ?5g? ? 金银花? 10g? ?陈皮? ? 10g
? ? ? ? ? ? ? 水煎服,共7剂,日一剂。
复诊:2014-8-08? 症状:右小腿红肿疼痛较前减轻,肤温不高,活动受限改善,无咳嗽,无咯痰,纳眠可,二便调。舌红红,苔黄,脉滑数。
处方:守上方去防风、天花粉,继续服用半个月。
心得体会:患者附骨疽,辨证为湿热蕴结证,予仙方活命饮加减,方中用银花为君,意在清热解毒,白芷、防风为臣,助银花透邪透散的作用,归尾、赤芍、乳香、没药为臣以活血通络消肿止痛,贝母,天花粉为佐,既化痰,也有助于散结消肿,穿山甲,皂刺以溃坚排脓,陈皮以舒展气机又能化湿,甘草既能清热解毒,又能调和诸药。诸药合用,共奏清热利湿,化瘀通络之功。
?
按语:《诸病源候论》卷三十三:“附骨疽者,由当风入骨解,风与热相搏,复遇冷湿,或秋夏露卧,为冷所折,风热伏结壅遏,附骨成疽。《外科精义》卷上:“夫附骨疽者,以其毒气深沉,附着于骨也。”《灵枢·刺节真邪》:“有所结,深中骨,气因于骨,骨与气并,日以益大,则为骨疽。”治疗时应审因辨证论治,根据不同证型,选择不同治疗方药,内服、外用结合,配合饮食调理,去除病因,帮患者解除病痛。