【基本资料】
孟某，女，76岁
患者因“血糖升高，甲状腺功能减退20余年，加重伴疲劳、面部浮肿2月”就诊。平素劳累后浮肿即加重，眠差，夜间口干明显，夜尿1次，易疲倦，易胸闷气短，无汗，小便稍淋漓不尽，色黄，大便正常。
检验检查：自测空腹血糖5.8mmol/L，餐后血糖10-13mmol/。
既往史：患者有2型糖尿病、原发性甲状腺功能减退症20余年，具体用药不详。
西医诊断：
1.2型糖尿病
2.原发性甲状腺功能减退症
初诊：2023年4月26日
患者已有糖尿病、甲状腺功能减退20余年，2月前加重伴疲劳，久坐后面部浮肿，自述劳累后浮肿即加重，眠差，夜间口干明显，夜尿1次，平素易疲倦，易胸闷气短，无汗，小便稍淋漓不尽，色黄，大便正常。自测空腹血糖5.8mmol/L，餐后血糖10-13mmol/L。
舌暗红苔白腻，脉沉细。


【辨证论治】
中医诊断：水肿?（脾肾气虚水停证）
治法：益气温阳，健脾利水
处方：防己黄芪汤加减
防己10????黄芪30??????????白术10????茯苓20?
泽泻20????黑顺片10?(先煎)?桂枝10????蜜麻黄10
燀苦杏仁10?益母草20???????5剂
二诊：2023年5月6日
服药后自测午餐后11+mmol/L，晚餐后10.9mmol/L，状态佳，浮肿情况改善，夜尿1次，口干，舌脉同前。
处方：上方减麻黄、苦杏仁，加天花粉20，仙鹤草20，玉米须20，丹参20，首乌藤20??5剂。
三诊2023年5月13日
服药后精神可，浮肿改善明显，疲倦较前好转，自觉一身轻松，小便较前顺畅，餐后血糖11mmol/L以下，嘱适量运动。舌脉同前。
上方泽泻减为15，丹参减为15，附子加为15，8剂

【按语】
患者已有2型糖尿病、甲状腺功能减退症20余年，2月前加重伴疲劳，面部浮肿，劳累后浮肿即加重，眠差，平素易疲倦，易胸闷气短，无汗，小便稍淋漓不尽，色黄，大便正常。餐后血糖10-13mmol/L,控制不佳。此为糖尿病后期，气虚夹湿，面部肿胀，身体重着，小便不利，水停肌表，急需益气温阳，健脾利水。
中医辨证：
水肿病与肺脾肾三脏密切相关，《景岳全书》云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”肺失通调、脾失健运、肾失气化，津液输布失常发为水肿。《金匮要略》中指出水肿的治疗原则—“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。”《金匮要略·水气病篇》第20条：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”第22条：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己黄芪汤主之。”
患者以疲倦，久坐后面部浮肿2月为主诉前来就诊，病属中医“水肿”范畴。本案病机为中焦虚寒为本，水饮不化为标。患者身倦乏力提示素体气虚。气虚则津停，阳虚则水湿难化、输布失常。阴液不足，虚火内扰，则眠差。水为阴邪、易袭阴位则浮肿；水饮留而不去，膀胱气化失司则小便淋漓不尽。舌暗红，苔白腻，提示气虚水饮之象。选方为防己黄芪汤加减，其方出自《金匮要略》，治疗水肿有奇效。
方中防己利水消肿，导水饮之邪从小便而去；黄芪益气固表、行水消肿；白术、甘草、生姜、大枣健脾益气，以祛生水湿之源。患者浮肿，身体困重，故加附子、桂枝、茯苓增加温通作用。二诊时精神状态明显改善，浮肿改善，予停麻黄、杏仁，加仙鹤草固摄益气，天花粉理气化痰，丹参温通经脉，首乌藤祛风通络，养血安神，玉米须加强通利之功。三诊精神体力状况良好，浮肿改善明显，疲倦较前好转，自觉一身轻松，小便较前顺畅，嘱适量运动促进机体代谢，在原方基础上适当加减收工。

【总结】
本方为治疗风湿、风水属表虚证之常用方。以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为辨证要点。原著曾载：“腹痛加芍药。”服本?方后，患者可能出现“如虫行皮中”“从腰下如冰”之感，此乃卫阳振奋，?风湿欲解，湿邪下行之兆。“以被绕腰”，意在保暖以助汗出。常用于中老年女性以下肢关节肿痛为表现的骨关节病，以多汗、浮肿为表现的代谢病、循环系统疾病可以用本方。没有浮肿者通常无效。