医案二：治疗寒热错杂之顽固口疮案一例
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更新时间：2024-03-29
【基本资料】
患者姓名：胡某???
性别：男????
年龄：44岁
【辨证论治】
一诊：2021-02-08
患者因反复口腔溃疡伴睡眠清浅5年余来诊。患者诉5年来饱受“上火”折磨，表现为反复的口腔溃疡，牙龈出血，口干，口唇见皮疹，睡眠清浅，易醒。大便溏，不成形，时有便秘。平素冬季双下肢冰冷，透骨感，夏季怕热，易汗出。
一诊舌脉见：舌淡红胖边齿印苔白，脉沉细。
中医诊断：口疮???
证型：厥阴病-寒热错杂?
治法：调理阴阳、平调寒热
患者寒热错杂，上热下寒，故予寒热刚柔同用之乌梅丸加减，立方如下：
乌?梅15g???黑顺片10g（先煎）桂?枝10g???细?辛5g
干?姜5g????花?椒5g?????黄?连5g?????黄?柏5g
当归10g?????党?参20g????天花粉15g???夏枯草20g
炒酸枣仁20g（捣碎）??炙甘草5g
二诊：2021-02-22
患者诉精神好，睡眠改善，口疮改善，偶有牙龈出血，足冷，补诉平素脱发、头皮出油多，舌象大致同前，脉弦细尺弱。结合脉象考虑患者兼肾阳亏虚，前方基础上去夏枯草，加紫石英甘温助肾阳；兼顾脱发、头皮油多，加茯苓利水祛湿。
乌?梅15g??黑顺片10g（先煎）??桂?枝10g???细?辛5g
干?姜5g???花?椒5g???????黄?连5g?????黄?柏5g
当?归10g??党?参20g??????天花粉15g????紫石英20g
炒酸枣仁20g（捣碎）??????茯?苓15g??????炙甘草5g
三诊：2021-03-8
患者诉口疮未发，睡眠改善，可眠5-6小时，余症改善，基本守前方。
乌?梅15g???黑顺片10g（先煎）??桂?枝10g???细?辛5g
干?姜5g????花?椒5g????黄?连5g????黄?柏5g
当?归10g???党?参20g???天花粉15g???紫石英20g
炒酸枣仁20g（捣碎）??茯?苓15g??????炙甘草5g
四诊：2021-03-29
患者诉双下肢冷缓解，睡眠偶反复，睡眠欠佳则易生口腔溃疡。考虑患者睡眠和口疮反复，改桂枝为肉桂，取引火下行之意，与黄连相配，寓有交泰丸之意，达上下通济，加合欢皮养心安神，夏枯草清泻郁火。
乌?梅15g???黑顺片10g（先煎）??肉?桂5g???细?辛5g
干?姜5g?????花?椒5g????黄?连5g??????黄柏5g
当?归10g????党?参20g???天花粉15g????紫石英20g
炒酸枣仁20g（捣碎）??夏枯草20g??合欢皮15g?炙甘草5g
五诊：2021-04-26
?患者诉口疮未再发，明显改善，睡眠改善。考虑患者诸症改善，阴阳和调，气机相顺接，予减乌梅、花粉、细辛、干姜、花椒等酸收辛散之品，加五味子、熟地黄补肾滋阴。
黑顺片10g（先煎）??肉?桂5g???黄?连5g??????黄?柏5g
当?归10g??????党?参20g???紫石英20g????夏枯草20g
炒酸枣仁20g（捣碎）??合欢皮15g??熟地黄40g??五味子10g??炙甘草5g?????????
六诊：2021-06-21
?患者诉口疮未再发，服药期间睡眠好转，停药后则夜间睡眠清浅。考虑患者症状已明显改善，适当在前方基础上增加首乌藤养血安神。
黑顺片10g（先煎）肉?桂5g???黄?连5g???黄?柏5g
当?归10g?????党?参20g??紫石英20g?夏枯草20g
炒酸枣仁20g（捣碎）??合欢皮15g??熟地黄40g??五味子10g
首乌藤20g????????炙甘草5g
服药后，患者至今口疮未再发。
【按语】
乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》，“厥阴之为病”，何为厥阴？《素问·阴阳离合论》，“厥阴主阖”。从开、阖、枢理论来看，太阳、太阴为开，阳明、厥阴为阖，少阳、少阴为枢。三阳为阳气生发的过程，三阴为阳气收藏的过程。阳气上升到极点为阳明，同理阳气潜藏的极点为厥阴，若厥阴主阖功能失调，则阳气无法潜藏，阴阳之气不相顺接，就会表现出寒热错杂的病证。
结合本案中，患者主要症状为口疮、口干、口唇皮疹、睡眠清浅易醒、便溏、下肢冰冷。而足厥阴肝经的循行：“......循喉咙之后......从目系下颊里，环唇内”。患者口疮、口唇皮疹属于肝经循行不利表现。患者的口干症状亦体现了厥阴病主证提纲的“消渴”。患者睡眠清浅易醒，该时间段属于厥阴经主时。患者时有牙龈出血，责之肝阳上扰动血。下部还有寒，脉沉细，总病机属寒热错杂，阴阳失衡。
乌梅丸为厥阴病的主方，方证为寒热错杂证，方中乌梅为君药，味酸性平，收敛浮热，臣药当归补血养阴，配合乌梅一起养肝阴、补肝体；黄连、黄柏清上扰之相火；佐以附子、细辛、蜀椒、干姜、桂枝温肝肾之阳；人参益肝脾之气；乌梅丸的组方原则体现了《金匮要略》中：“补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”的理论。此方寒温并用，助厥阴主阖功能恢复，阴阳和调，疾病乃治。
寒热并用的比较：乌梅丸与半夏泻心汤，两者均为寒热并用之方，但泻心汤重在辛开苦降，病机为中焦枢纽升降失司，中焦寒热错杂，主症为心下痞，方中辛开主药为半夏，苦降主药为黄连黄芩，调节中焦枢纽；而乌梅丸并没有心下痞，病机为上热中虚下寒，重在酸收辛散，旨在调节阴阳之间的不平衡。
加减药物的巧妙：李乐愚教授在整个诊疗过程中，在乌梅丸的大方原则上，有炒酸枣仁、夏枯草、熟地黄、茯苓等药物加减，在临床上亦常用到这些药。
炒枣仁性味甘、酸、平，具有养肝、宁心、安神的功效。临床上对于虚烦不眠，心悸怔仲，常用此药，疗效甚佳。夏枯草味辛、苦、性寒，归肝胆经，具有清肝泻火，明目，散结消肿。《本草纲目》提及：“夏枯草为夏至后及枯，盖禀纯阳之气，得阴气则枯。”其冬生夏亡，春天是生长旺季，气纯阳，带辛散之性，疏泄肝气，引阳入阴，阴阳相顺接，李乐愚教授临床上善用其治疗肝气郁结引起的痤疮、失眠、瘿病等。
茯苓性味甘、淡、平，在本案中用来治疗患者脱发、头皮油多，出自岳美中老先生的一味茯苓饮，《内经》亦提到：“浊阴出下窍”，水湿上泛引起的脱发、头油、脸油，可予茯苓利水祛湿。
熟地黄味甘、微苦，味厚气薄，阴中有阳，明代张景岳为善用熟地黄第一人，他认为“熟地黄味甘微苦，沉也......专补肾中元气，兼疗藏血之经”。清代陈士铎也是善用熟地黄的医家，他指出“真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降”。其代表方阴火汤亦以熟地黄为君药。该患者虽表现为口疮、牙龈出血，但平素有下肢冰冷，结合其尺脉弱，此为肾阳虚弱，虚火上炎，故重用熟地黄配合附子、肉桂，寓意阴中求阳。李乐愚教授临床上善用其治疗口疮、口干、牙龈肿痛等虚火上炎之症。
