【基本资料】

吴某，男，53岁

患者因“咯血10余天，加重伴左胸痛呼吸困难1天”于2023年11月16日入我院。11月16日咳血加重，每次量10-20ml，左胸胁部胀闷痛、呼吸困难明显加重。

初诊：2023年11月20日

患者已先后行两次介入封堵止血，查房见：仍咯血不止，今日咯血4次，每次咯一、两口，色暗红，今晨咯出一小碗暗红色血液，伴见胸胁闷痛、紧箍感，连及后背部，时有干咳，无痰，大便4日未解，今日不得以用开塞露排出，自觉疲乏，体温升高，今日体温37.9°，无恶寒发热，口中和。复查CT原血肿大小未见变化，但血肿周围渗出增多，范围扩大，血色素有所下降，昨日9.4，今日9.1。

面色少华，舌淡红，苔薄白，脉细弱。

【辨证论治】

中医诊断：咯血（肺络受损，淤血停胸，气血亏虚）

治法：活血散瘀，益气止血

处方：血府逐瘀汤加减

桃仁10 ??红花10 ??当归10 ??生地20

川芎10 ??赤芍15 ??牛膝15 ??桔梗10

枳壳15 ??黄芪30 ??田七10 ??白茅根30

生大黄10 ?????三剂

配合云南白药0.5g ?Tid 冲服

二诊：2023年11月23日

服药后精神状态明显改善，胸背部闷胀痛已明显缓解，咯血量明显减少，咯出少量陈旧性暗红血液，发热已退，唯觉乏力，近两日少许咳嗽，咯少量白痰，大便溏烂，每日1次，血色素已回升至11，昨日停肝素，开始华法令桥接。

舌淡，苔薄白，脉细弱。

处方：上方减白茅根，生大黄改制大黄，加生晒参15，仙鹤草20，瓜蒌皮15，3剂。

三诊2023年11月27日

已转出ICU三天，精神好，已下床活动，可自行散步20分钟左右，咯少量黑褐色陈旧血痰，大便通畅，余无特殊不适。舌脉同前。

上方去人参、制大黄，瓜蒌皮加为20，四剂

患者于一周后12月3日顺利痊愈出院。

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【按语】

患者半年前因胸主动瘤行主动脉弓及主动脉瓣更换手术，术后华法令维持抗凝治疗，一周前感冒后咳嗽，凝血功能减退致咯血不止，胸部CT检查见：考虑支气管动脉破裂出血，入院后先后两次行介入封堵，仍见渗血不止。治疗方面非常矛盾：主动脉瓣更换后需持续抗凝避免血栓形成（住院期间持续使用肝素抗凝）；出血不止逾一周，血色素持续缓慢下降，需控制好凝血功能以尽快止血，否则，外科建议只能行肺叶切除以止血，但是凝血功能不好的情况下手术风险极高。

中医辨证：患者半年前行心肺大手术，肺络受伤，又长期服抗凝药耗气动血，本次因外感诱发，气机不利，伤及肺络致咳嗽、咯血不止，离经之瘀血停于胸中，气机阻滞，故反复咯吐暗红色血液，胸胁闷痛连及背部；瘀久化热，腑气不通，而见发热、便秘；面色无华，舌淡红，脉细弱为气随血脱，正气已伤。患者肺络受伤，耗气动血为本；外感诱发，气机不利，淤血停于胸中为标；出血在前为因，瘀血在后为果，但瘀血留而不去，又可转化为瘀血为因，出血为果。因此，出血与瘀血是一个互为因果的转化关系，治当止血与活血并用，方可相得益彰。清·唐容川的《血证论》是论述血证的专书，提出治疗血证的四大原则，即“止血、消瘀、宁血、补虚”。但问题是：止血易留瘀，活血易动血，止血与活血应如何掌握其主次尺度？益气扶正为主还是祛邪致标为要？

患者虽咯血不止但属少量不断渗血，出血尚不急迫；虽出血，气血已亏但正气尚未衰；血色暗红，胸胁闷痛，胸中血肿，大便秘结，发热均提示淤血停留，气机不利，标证突出。活血虽有出血之忧，止血更有留瘀之弊，思虑再三，决定治当急则治标，虽出血不止仍以活血祛瘀为先，兼益气清热凉血以止血，胆识源于辨证的准确，对大势—“人”的判断。

选方为血府逐瘀汤加减，其方出自王清任《医林改错》，用以治“胸中血府血瘀”所致诸证，其所治之症目繁多，共计19条，但无一条治疗出血性疾病。该方由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。方中桃红四物汤活血化瘀而养血，四逆散行气舒肝，牛膝通利血脉，引血下行，桔梗开肺气，载药上行，枳壳降气而宽胸，一升一降，气行则血行，但气药过多易动血，故减去方中疏散之柴胡，加黄芪补气升阳扶正气，气足则助血固摄，气足则助血行；三七化瘀止血，具有止血不留瘀的特点，《本草纲目》谓其“止血、散血、定痛”；白茅根味甘性寒，清泄肺胃蕴热而凉血止血；方中点睛在于生大黄，味苦性寒，功擅推陈致新，活血祛瘀，泄热通腑。《本经》谓其“下淤血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，…”用于此患者，散淤血、通腑气、解郁热，殊有“斩关夺门之力”《药品化义》，不愧为“将军”；配合云南白药冲服，诸药合用，祛瘀为主，气血同治，升降并用，寓补于通，止血不留瘀，活血不动血。血活气行，瘀化热解，诸证自解。

二诊时精神状态明显改善，发热退，胸背部闷胀痛明显缓解，咯血量明显减少，血色素回升，出血势头已止，治疗效果显著。唯觉乏力，咳少量白痰，予停清热凉血之白茅根，加人参大补元气，仙鹤草固摄止血，瓜蒌皮理气化痰止咳，生大黄改为制大黄，减缓泻下之力，仍取其推陈致新之功。三诊精神体力状况良好，唯咯少量黑褐色陈旧血痰，在原方基础上适当加减收工。

【总结】

“止血、消瘀、宁血、补虚” 是治疗血证的四大原则。唐氏指出：“止血为第一要法”，“所谓止血者，即谓此未经溢出，仍可复还之血，止之使不溢出，则存得一分血，便保得一分命”。“消瘀为第二法”，“血既止后，其经脉中已动之血，有不能复还故道者……既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙……故以祛瘀为治血要法”，又云：“凡治血者，必先以祛瘀为要”。指出：“止血、消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。“还提出：“邪之所凑，其气必虚；去血既多，阴无不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法”。

这些理论至今仍指导着中医的临床实践，但在实际运用中，临床医生往往面临着既要又要的困惑，道理都懂，但主次轻重，先后缓急如何把握？特别是这个病例，重在止血不会被质疑，重在活血则会冒很大的医疗风险，如辨证不准，用药不当，可能耗血动血，造成不可挽回的后果。

整个思辨过程注重整体观，紧抓得病的“人”，把握其尚存的时机，“急则治其标”，但不忘“治病必求于本”，标本兼治，大刀阔斧以标为先，紧扣病机，用药丝丝入扣，方能“逆流挽舟“，救急于危难。