李亮院长查房实录------------当血滤遇上低血压

前言：在老年病科病房当中，经常会遇到需要血滤的患者，由于血滤虽然对血流动力学影响较少，但始终会对循环血量产生影响，会对本身血流动力学不稳定的患者产生影响，导致低血压的发生，有时需要血管活性药物的处理。由于老年患者病情复杂，存在多病、共病情况，如何使用中药干预，减少药物的使用，调节患者机体功能成为临床难题。

杨X，男，83岁。因“反复咳嗽咯痰气促10余年，加重1周” 于2017-06-13入院。既往有高血压病、慢阻肺、冠心病、肠癌术后、尿毒症长期规律血透病史。入院后予规律血透、抗感染、化痰、降压、降脂、改善氨基酸代谢、抗帕金森、改善睡眠、改善认知及对症处理。经治疗后病情逐渐好转，但于2017-07-03突发急性非ST段抬高型心梗伴急性左心衰，经积极抢救成功好转。2017-08-08 进食时误吸室息，转ICU治疗。予气管插管接呼吸机辅助通气，纤支镜反复吸痰冲洗，充分抗感染、综合治疗后病情好转，于2017-8-14拔除气管插管后转回我科继续治疗。

转入时症见：嗜睡状，鼻导管高流量给氧，间断无创呼吸机辅助通气，喉间痰鸣，咯痰无力，动则气促，留置胃管，无发热，无胸闷胸痛，小便量少，大便干，2-3天一行。予美罗培南抗感染，氨溴索化痰，能全力营养支持、冠心病二级预防等治疗，每日床边血滤。

经治疗后，复查炎症指标下降，痰培养阴性，但患者临床症状无改善，血滤期间反复出现低血压，每次血滤期间血压波动于71-101/46-70mmHg，平素基础血压波动于120-158/74-79mmHg，多次因血滤期间血压偏低需要提前结束治疗，并补液升压，导致透析不充分。并于2017-8-26血滤期间出现血压低，四肢湿冷，需要抢救。

本次查房需要解决的问题：患者精神欠佳，血滤时血压偏低，四肢湿冷，痰多，气促，咯痰乏力，中药应如何调整？

目前诊断：

中医诊断：肺胀??证型：气阴两虚

????西医诊断：1.慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染；2.呼吸衰竭；3.慢性肾脏病 CKD5期；4.高血压病3级 很高危；5.冠心病 心功能不全；6.肠癌术后；7.谵妄

2017-8-26查房当天情况：

疲倦乏力，少气懒言，昨日夜间血滤时出现血压下降，四肢湿冷，经处理后血压回升，鼻导管中流量吸氧，夜间无创呼吸机辅助通气，咳嗽，咯痰无力，反复经口吸出黄白色粘稠痰，动则喘促，睡眠差，间有胡言乱语，无发热，无胸痛，舌红苔少，脉细。

遂于当天开始加入中药治疗

患者久病耗伤气阴，以益气养阴为法，中成药以参麦针静滴，中药汤剂以麦门冬汤加减：

麦冬 30g ??法半夏15g ??人参片20g ??甘草片5g

粳米20g ???黑枣10g ?????干石斛15g ??北沙参15g

玉竹15g ???蒸陈皮15g ??熟地黄15g ??山药15g

上方加水至500ml，煎至100ml，温服，分2次鼻饲。

（2017-8-26至2017-9-7）

2017-09-08二诊：

精神好转，鼻导管中流量吸氧，间断无创呼吸机辅助通气，今日中午血滤时再次出现低血压，最低血压为95/64mmHg，但较前血滤时血压上升，也未再出现四肢湿冷情况，睡眠可，无胡言乱语，咳嗽减少，咯痰无力，间断经口吸出白色粘痰，痰量减少，无恶寒发热，无胸闷胸痛，血滤过程中仍反复出现低血压，舌红苔少，脉细。

患者久病，脾肾阴阳两虚，以益气养阴、健脾补肾为法，中成药予参麦注射液、参附注射液静滴，中药汤剂予参麦散加减，拟方如下：

人参片30g ?黄芪 60g ?麦冬 20g ???干石斛20g

五味子10g ?乌梅15g ??黑顺片15g ?炙甘草20g

熟地黄25g ?山萸肉60g

?上方加水至400ml，煎至200ml，分4次服。

（2017-9-8至今）

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问答部分，学习并传承名中医经验，学习临床诊疗思路：

1）提问：患者久病后，可能出现脾肾两虚，也可能出现气血双亏，结合患者有心梗并左心衰病史，炙甘草汤还可通阳复脉护心为何不考虑选用气血阴阳双补的炙甘草汤？

李亮教授答：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第一百七十七条 曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”伤寒证因常由寒邪损伤心阳所致，心阳虚衰，失于温养，鼓动无力，心动失常，故见悸动不安于心；心主血脉，心阳不足，温煦推动无力，血液因寒凝滞，或血脉拘急导致血运不畅，则脉气不相接续，故脉象结代。 治疗当益心气，温心阳，滋心阴，养心血，以复脉定悸。生脉散出自金代张元素 《医学启源》: “麦门冬，气寒，味微苦甘，治肺中伏火，脉启欲绝，加五味子、人参二味，为生脉散，补肺中元气不足”。之后，李东垣 《内外伤辨惑论》中进一步指出: “圣人立法，夏月宜补者，补天真元气，非补热火也，夏食寒者是也。故以人参之干补气，麦门冬苦寒泻热补水之源，五味子之酸清肃燥金，名曰生脉散……”。生脉散以人参、麦冬、五味子组成，方中人参 为君药，益元气、补肺气、生津液，麦门冬为臣药，养阴清热、润肺生津，五味子为佐药，敛肺止汗、生津止渴。此病人主要以年老体衰，肺卫外能力不足，导致肺气亏虚，久之则肺气失宣，气机失常；故选用可以敛肺平喘，益气养阴的参麦散较为合适。 ???????????????

2）提问：长期久病卧床的老年患者，久病后气血阴阳俱虚，常虚实夹杂，本虚标实，补虚泻实如何权衡？补气血阴阳偏重如何权衡？

李亮教授答：人体气血相互依存，《张氏医通》 云“气与血两相维附，气不得血则散，无统血不得气则凝而不流”。益气养阴可补虚损之不足但补不得法反助热邪，清热除烦可治虚炎之热邪，但用之不当反伤气阴。因此则需要以和为法，在疾病急性期，则需要攻邪，在疾病的稳定期，则需要使用和补之法。作为医生应临证中观察患者虚实变化的情况，根据实际情况进行调整方药，自然疗效稳固。

跟诊感悟：患者初诊疲倦乏力，少气懒言，鼻导管中流量吸氧，夜间无创呼吸机辅助通气，咳嗽，咯痰无力，反复经口吸出黄白色粘稠痰，动则喘促，睡眠差，间有胡言乱语，无发热，无胸痛，舌红苔少，脉细。为久病耗伤气阴之症，以益气养阴为法，中药汤剂以麦门冬汤加减，方中麦冬、北沙参、干石斛、玉竹养阴清热，法夏、蒸陈皮降逆下气，化痰散结，人参益气生津以补肺胃之气，粳米、黑枣、山药、甘草益气养胃，合人参益胃生津，熟地黄滋补肾阴。全方合用，共奏益气养阴、清热化痰之功。服药后精神好转，鼻导管中流量吸氧，间断无创呼吸机辅助通气，睡眠可，无胡言乱语，咳嗽减少，咯痰无力，间断经口吸出白色粘痰，痰量减少，无恶寒发热，无胸闷胸痛，血滤过程中仍反复出现低血压，舌红苔少，脉细。患者久病，脾肾阴阳两虚，以益气养阴、健脾补肾为法，予调整中药汤剂为参麦散加减，方中参麦散（人参片、麦冬、五味子）益气养阴，黄芪大补元气，干石斛、乌梅、助参麦散加强养阴敛气之功；黑顺片、熟地黄、山萸肉补肾纳气，炙甘草调和诸药。全方合用，共奏益气养阴、补肾纳气之功。本治疗主要益气养阴扶正的方案处理患者临床治疗难点，疾病早期以益气养阴清热为主，待邪气减弱的疾病后期使用酸敛之药收敛肺气，养阴固本，而不造成闭门留寇之像，经治疗，患者精神可，咳嗽咯痰明显减少，能自主咯痰，活动后气促不明显，夜间无创呼吸机辅助通气，睡眠好转，无发热，无胸痛，舌淡红苔少，脉细。改3次/周规律血透，未再出现低血压。开始肢体功能康复锻炼。

治疗前后对比：舌苔对比图（其他前后对比图）。

? ? ?治疗前? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 治疗后