林X，女，45岁。2021.10.28初诊。6月份出现感冒症状，经治疗遗留干咳，西药屡用抗生素，中药曾用泻白、止嗽、麻杏、贝母瓜蒌、桔梗甘草等，均无任何疗效，咳嗽不止，睡眠不足，黑眼圈，眼睛涩，结膜充血，流泪多。

????既往史：慢性胃炎，偶有腹胀，余无不适。

????症见：干咳，成窜剧烈咳，尤其夜间一晚咳醒数次，咽痒，口干，饮水多，自觉喉咙发凉，但冷饮则舒，二便正常，舌淡红苔白，齿痕，脉寸关滑尺沉。体瘦，性格开朗。

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????余思：咳嗽4月未愈，多方治疗无效，干咳，夜甚，口干饮水多，冷饮则舒，脉寸关滑，当属阳明热盛，然其二便正常，仲景曰“小便清者，知不在里”，且阳明实证鲜有舌淡红苔白的。舌淡红苔白且齿痕往往提示痰饮水湿，属阴证。

怪不得一个简单的咳嗽，4月未愈。此案涉及寒热错杂辨证及寒热真假辨证。寒热错杂，为寒热两者并存之病症，治疗要寒热兼顾。真假寒热本质为单一病症，治疗必须针对真的病机。

正值一时难以抉择之际，忆及近期阅读《范文甫医案》有载：奉某，大热大渴，奄奄一息，惟独舌淡白不红，查前方皆牛黄、安宫、白虎之类。其曰：舌淡白如此，真阳欲脱！连服三剂辛温大热之剂而愈。

遂断为真寒假热。

处方：附子5g??干姜5g??炙甘草5g，7剂。

2021.11.04 未就诊。

2021.11.11 复诊，咳嗽已愈，并诉流泪的现象也好很多。

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按：

四逆汤是笔者临床非常喜用的一首方剂，方精药简、效专力宏。只要辨证为阴寒证，均可放手使用。现就具体应用经验介绍如下：

1、少阴必备。

四逆汤的经典方证可以概括为“厥冷，下利，脉微。”如《伤寒论》第91条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；救里宜四逆汤。”《伤寒论》388条：“吐利，汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤之。”《伤寒论》389条：“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”等。

解读“厥冷，下利，脉微”这个典型方证，临床就可以灵活使用四逆汤。临床治疗下利，可以用利湿法，可以用理中法，也可用东垣老人的升降法，方法很多，所以下利这个症状无特异性。关键在厥冷，脉微，二者同见提示病在少阴。因此四逆汤方证是病在少阴的下利，但可不局限于下利，也可呕吐、出血，或者如本案的咳嗽。但少阴为必备条件。

2、体液流失。

浙江娄绍昆老先生曾经介绍过日本医家对四逆汤的研究。日本医家通过研究仲景条文，如甘草干姜汤治疗“咽中干、烦躁、吐逆”，“多涎唾”“遗尿、小便数”等，在《重校药徵》指出“甘草干姜汤能够阻止体液流失”。远田裕正认为“四逆汤类方能强力储水”，可反吐利。在人体水液不足的病况下，通过干姜、甘草、附子等药以及它们组合的方剂，促进人体强力储水，使血管内水分得以恢复，肾脏的血流量改善后，恢复了经肾脏的排水反应。

从这个角度出发，又可将四逆汤使用理解更进一步：各种体液流失（不局限于水液）。

《岳美中医案》中一个鼻血仍滴沥不止成功使用甘草干姜汤而治愈的记录。

阎某某，男，2l岁。素患鼻衄，初未介意。某日，因长途出车，三日始归家。当晚6时许开始衄血……历时5个多小时不止。家属惶急无策，深夜叩诊。往视之，见患者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆，血盈其半。患者面如白纸，近之则冷气袭人。抚之不温，问之不语，脉若有若无，神智已失。

急疏甘草干姜汤。甘草9克，炮干姜9克。即煎令服，2小时后手足转温，神智渐清，脉渐迟，能出语，衄亦遂止。翌晨更与阿胶12克，水煎服日2次。后追访，未复发。

3、久治不止。

通过研究仲师用方经验，笔者发现一个仲师使用温药的秘密。就从四逆汤的条文来看，多是下，吐，汗后。这提示我们攻伐过度会伤阳气，而病入少阴，则治从少阴。另外，纵观仲景全书，仲景治疗久治不愈的病情，多从少阴。如“吐血不止者，柏叶汤主之。（柏叶，干姜，艾叶）”；“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之”。“医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，四逆汤。”此三条均为某症“不止”，此不止不是不停止，而是各种治疗方法均无效的意思。

从这个角度来看，经攻伐过度出现的症状，或者各种治疗方法无效的症状，均可考虑四逆汤来治疗，比如本案的咳嗽“不止”！

4、2点启示。

开卷有益，临证时灵感忽现往往就源于偶然的一次阅读，非常奇妙的体会。恰如辛弃疾言“众里寻她千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”！

患者的病情远比书本复杂，临证中要坚持阴阳思维，以不变应万变，即可乱中取静，把握核心，终如愿取效。正如苏东坡所言“莫听穿林打叶声，何妨吟啸且徐行”！