隆某，男，49岁。发病节气：霜降。

初诊时间：2019年10月25日。

主诉：性功能减退3月余。

现病史：3月前无明显诱因出现腰酸腰痛，阳事不举，自行服用“补肾壮阳药”后，症状缓解。1月前，因工作压力大，再次出现阳事不举，性欲减退，心情郁闷，于当地中医诊所予以中药治疗（具体用药不详）后，疗效不显。为求进一步治疗，遂于我诊室就诊。现症见：阳事不举，举而不坚，过早泻精，性欲减退，腰酸腰痛，右侧腹股沟隐痛，情绪焦虑，乏力，四肢欠温，畏寒怕冷，纳少，寐欠安，多梦，二便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦，尺部沉细无力。

西医诊断：性功能障碍。

中医诊断：阳痿（肾虚肝郁）。

治法：疏肝解郁，温肾益精。

方药：四逆散加减。

柴胡15g，白芍15g，枳壳10g，桂枝10g，甘草10g，淫羊藿20g，阳起石20g，锁阳10g，山茱萸20g，枸杞子20g，熟党参15g，知母15g。

共14剂，每日1剂，分温二服。

????二诊：2019年11月8日。

阳事举而不坚，过早泻精，腰酸腰痛较前减轻，右侧腹股沟偶有隐痛，四肢微温，畏寒症状减轻，精神较前好转，夜梦减少，睡眠质量提升，但易醒，二便可，舌淡，苔薄白，脉弦，尺部沉缓。

柴胡15g，白芍15g，枳壳10g，桂枝10g，甘草10g，淫羊藿20g，阳起石20g，锁阳10g，山茱萸20g，枸杞子20g，熟党参15g，知母15g。

共7剂，每日1剂，分温二服。 ?

????三诊：2019年11月22日。

阳事已起，早泻症状好转，性欲渐佳，腰酸腰痛及右侧腹股沟隐痛消失，四肢温暖，但时有燥热，二便可，舌淡，苔薄白，脉弦有力。

柴胡15g，白芍15g，枳壳10g，桂枝10g，甘草10g，知母15g，黄柏10g。

共5剂，每日1剂，分温二服。

????服上方后，性欲增加，阳事正常，心情舒畅，燥热消失。嘱患者继续复诊。

按：本案属于中医“阳痿”范畴。阳痿总的治则是补肾疏肝，健脾益气，行气活血，恢复前阴纵筋气血的正常运行。《诸病源候论》认为：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”《杂病源流犀烛》云：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阳痿不起。”中青年者病位多在肝，年老者病位多在肾。王琦教授认为现代生活节奏加快，工作压力增大，情志致病较多，明确提出“阳痿从肝治”的论点。此案患者阳事不举，举而不坚，过早泻精，性欲减退，腰酸腰痛，右侧腹股沟隐痛，情绪焦虑，乏力，四肢欠温，畏寒，纳少，寐欠安，多梦，二便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦，尺部沉细无力。考虑为肾虚肝郁型阳痿，阴茎以综筋为体，以气血为用。肾藏精，为作强之官，技巧出焉，肾精不足，阳气虚衰，则宗筋失养，性欲减退，阳事不举。肾气不固则早泄。肝主筋，肝经循绕阴器，肝失疏泄，则气血运行受阻，筋脉拘急，则腹股沟隐痛。治疗以四逆散加减。方中柴胡、枳壳疏肝行气；白芍养血柔肝，缓急止痛；桂枝温通阳气，防止气滞阳郁；淫羊藿、阳起石补肾壮阳，锁阳温肾益精；山茱萸、枸纪子滋补肾精；以党参健脾补气，增强脾的运化功能以助药物吸收；知母性味苦寒，制约诸药温燥伤阴。患者一诊、二诊服药后，四肢微温，畏寒减轻，肾阳虚的状况有所改善，则继续服用原方。三诊时，腰酸腰痛及右侧腹股沟隐痛消失，气机舒畅，四肢回暖，但有轻微的燥热，考虑温阳太过，遂减去温阳药物，加入黄柏，与知母相配增强清热的力量。