张某，男，43岁。发病节气：小寒。

初诊时间：2019年1月7日。

主诉：腹痛、大便秘结4天。

现病史：患者自述4天前因贪凉饮冷，后感腹部不适，腹痛拘急，痛势急暴，无恶心呕吐，遇寒则痛甚，得热则痛减，继而便秘难解，腹中冷痛不止，脐下绞结，绕脐不止，手足欠温，口淡不渴，小便清长，无发热恶寒。患者曾去当地诊所进行治疗，外用开塞露20mL，大便依旧未行，后服用通便药物（具体不详），大便仍难解，现患者腹痛，大便秘结，至今未解。腹部胀满拒按，胁下疼痛，怕冷，手脚冰凉、穿卫衣保暖，舌淡苔白腻，脉沉弦而迟。

西医诊断：急性肠炎。

中医诊断：便秘（脾阳不足，寒积内结）。

治法：攻下寒积，温补脾阳。

方药：温脾汤加减。

大黄10g，当归10g，干姜5g，附子15g（先煎），党参20g，芒硝5g（溶化），炙甘草15g，肉桂5g（泡服），吴茱萸5g。

上方以水800mL煎至200mL，餐后温服，每日两剂，共4剂。

????二诊：2019年1月11日。

2天后患者前来复诊，患者服上方后，当晚便行大便，大便恶臭，便多，质硬，现患者大便日行一次，便难解，腹部疼痛减轻，胀满减轻，无胁痛，手足不温，口淡不渴，胃纳较差，无食欲，喜欢热饮，饮不多，眠可，小便清长，舌淡苔白腻，脉沉弦而迟。

当归10g，干姜5g，附子10g（先煎），大黄10g，党参20g，甘草5g，肉桂5g（泡服），吴茱萸5g，陈皮10g，砂仁5g，白术15g，麦芽15g，鸡内金10g。

上方以水800mL煎至200mL，餐后温服，每日1剂，共7剂。

服上方后，连续随访10天，患者症状好转，胃纳可，大小便正常，无其他不适。

按：此案属于中医“便秘”范畴。此案患者便秘虑为脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛、绕脐不止；脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。本方证虽属寒积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳；单用温补，则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。故以温脾汤加减。方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。方证相应，取效甚捷。