黄某，女，34岁。发病节气：霜降。

初诊日期：2017年10月23日。

主诉：睡眠差，多梦1年余。

现病史：1年前患者于生产后，出现情绪易激，烦躁，入睡时间长约30分钟，睡眠深度不足，稍动即醒，自行服用少量“安眠药”，入睡困难稍有缓解。但睡眠质量差依旧存在。3月前，出现入睡困难，烦躁易怒，夜梦多，乏力，于当地卫生院给予治疗（具体不详）后，效果不佳。遂今日就诊。刻下症：面色淡红，眉头紧锁，入睡困难，睡后汗出易醒，睡眠质量差，每日睡眠不足5小时，烦躁易怒，胸闷头胀，时有晨起双手发胀，口微苦，食纳可，月经量少，色红，二便调。舌红，少苔，脉弦细。

西医诊断：失眠。

中医诊断：不寐（肝郁化火）。

治法：清肝解郁，重镇安神。

方药：柴胡桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

柴胡15g，黄芩10g，白芍10g，黄连5g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，桂枝10g，首乌藤30g。

7剂，每日1剂，温服。

????二诊：2017年10月30日。

面色淡红，表情自然，胸闷减轻，睡后易醒稍较前改善，每日睡眠可达6小时，仍有入睡时间长，夜间微汗出，胸闷头胀减轻，无双手胀闷，情绪好转，口干，纳可，月经量少色红，小便可，大便干。舌淡红，少苔，脉细。

柴胡15g，黄芩10g，白芍10g，黄连5g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，桂枝10g，首乌藤30g，熟地黄15g，山药30g。

7剂，每日1剂，温服。

三诊：2017年11月7日。

面色红润，心情较前改善，面带微笑，入睡时间小于15分钟，可睡至自然醒，不易醒，无夜间汗出、口干，胸闷头胀消失，月经量较前增多，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉细。

柴胡15g，黄芩10g，白芍10g，黄连5g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，桂枝10g，首乌藤30g，熟地黄15g，山药30g。

14剂，每日1剂，温服。随访3月，上述症状未再发。

按：本案属中医“不寐”范畴。《黄帝内经》提出睡眠与阴、阳跷脉脉气盛衰有关，阳跷脉是膀胱经之别，卫气始行时，阳跷脉气盛，使人目张而寤；阴跷脉是肾经之别，夜入于肾经时，阴跷脉气盛，故目合而寐。因此治疗不寐以“调整阴阳”为总则。四诊合参，此案患者虑为肝郁化火型不寐。患者产后情绪有较大波动，肝气不疏，枢机不利，阴阳相交的通路不畅，故入睡困难，胸闷头胀，双手发胀；郁久化火，故烦躁易怒；产后体虚，阴血耗伤，故睡后汗出，月经量少，色红。方拟柴胡加龙骨牡蛎汤，此方能和解少阳，通阳泻热，重镇安神，出自《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本方由小柴胡汤加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓组成。柴胡、黄芩、桂枝和里解外；龙骨、牡蛎重镇安神；茯苓利小便，安心神。

患者二诊时，面色红润，表情自然，睡后易醒较前改善，每日睡眠可达6小时，仍有入睡时间长，夜间微汗出，胸闷头胀减轻，无双手胀闷，情绪好转，口干，纳可，月经量少色红，小便可，大便干。舌淡红，少苔，脉细。一诊时即有阴血不足之象，但考虑热象明显，恐滋补之品助热，故未加入。二诊肝郁及火热已不显，可加入熟地黄滋阴养血，润肠通便。山药补脾，以防熟地黄滋腻。三诊时，入睡时间已小于15分钟，可睡至自然醒，无夜间汗出、口干，胸闷头胀消失，月经量较前增多，二便调。故维持原方继续巩固药效，同时嘱患者清淡饮食，多和家人和朋友沟通聊天，放松心情。共奏其效。