蒋某，女，74岁。发病节气：寒露。

初诊日期：2018年10月15日

主诉：再发双下肢浮肿伴腹胀2周余。

现病史：患者体型肥胖，身高155cm，体重60kg，其素有糖尿病病史17余年。2周前出现双下肢浮肿伴腹胀，双下肢为凹陷性水肿，颜面浮肿，腹胀甚，胃纳差，少许口干口苦，二便可，舌淡，苔薄白，有齿痕，脉沉缓。

西医诊断：2型糖尿病 糖尿病性肾病。

中医诊断：痞满（脾阳虚损，水失健运）。

治法：温阳健脾祛湿。

方药：真武汤合五皮饮加减。

黑顺片5g，生姜15g，白术20g，白芍10g，茯苓40g，陈皮15g，茯苓皮10g，桑白皮10g，大腹皮10g。

2剂，嘱咐其早晚温服；西药予甲钴胺、莫沙必利片缓解病情。

二诊：2018年10月17日。

患者自诉腹胀无任何改善，胀闷难忍，无食欲，倦怠乏力，晨起自觉口干口苦，大便未解，小便可，舌淡，苔薄白，有齿痕，脉沉缓，思其为中焦虚寒之证，寒从中生，伤及中阳所致，故予附子理中汤2剂。

党参10g，干姜10g，甘草10g，白术10g，黑顺片(先煎)5g，姜厚朴10g，制枳壳10g。

嘱咐其早晚温服。

三诊：2018年10月19日。

患者腹胀仍不减，表情较为痛苦，服用前剂后，观患者双下肢水肿渐消，本虚无误，且患者晨起口干口苦，大便不畅，倦怠乏力，是为本虚标实之证，故投以枳实消痞丸3剂以消疲除满，健脾和胃。

枳实15g，黄连5g，柴胡15g，姜厚朴15g，白术10g，茯苓15g，熟党参10g，生姜10g，

麦芽10g，甘草5g。

嘱咐其早晚温服。

四诊：2018年10月22日。

患者自诉胃纳改善，但腹胀稍有缓解，不甚明显，且偶有呃逆，二便可，少许倦怠乏力感，口不渴，观其舌淡，苔白滑，似为痰饮停于心下，胃气失于和所致，故可见腹胀，是为心下满之证。故投小半夏汤加减2剂。

法半夏10g，生姜15g，茯苓30g，陈皮10g。

温服，分早晚两次服用。

2剂后，患者诉腹胀明显缓解，胃纳可，至出院后随访患者诉再无腹胀。

按：腹胀可出现于许多疾病的过程中，临床辨证以虚实为纲。实证多见于外邪犯胃，饮食停滞，肝气犯胃，痰饮内阻。前两种证型多表现为突然发病，后两者则反复发作。虚证多见于脾胃气虚及脾胃阳虚，多见腹胀时作时止，伴有恶寒怕冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同症状。虚实之间常可互相转化，但须根据虚实不同情况分别处理。一般久病腹胀多属正虚，治宜扶正为主。实证易治，虚证及虚实夹杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。小法半夏汤方证因痰饮停于心下，胃气失于和所致。痰饮停于胃，胃失和降，谷不得下，则见腹胀。方中用法半夏辛温，燥湿化痰涤饮，又降逆和中止呕，是为君药。生姜辛温，为呕家之圣药降逆止呕，又温胃散饮，且制法半夏之毒，是臣药又兼佐药之用，茯苓健脾祛湿，陈皮燥湿化痰。四药相配，使痰祛饮化，腹胀自止。仲景所创该方，对于后世痰饮之证的治疗具有重要的指导意义，已成为祛痰化饮或和胃降逆止呕的常用配伍组合。