患者高某，女性，54岁。发病节气：小暑。

初诊日期：2018年12月7日。

主诉：肢体痿软2月余。

现病史：缘患者5月前因天气炎热至山间小溪涉水游玩，当天夜间突起恶寒发热，上半身闷热，下肢自觉冰冻，自服解热药后身热已退，下肢冷感缠绵不愈。2月余患者下肢冰凉感消失，下肢肌肉出现萎缩，后来愈发严重，行动困难。期间多处求医，西医药物治疗配合肢体康复锻炼后下肢肌肉较前有力，能生活自理。但患者欲求恢复病前状态，故到此就诊。刻下症：双下肢轻度凹陷性水肿，股四头肌、腓肠肌萎缩，心烦，神疲乏力，自觉午后潮热，口中黏腻，口渴喜饮冷，纳差眠可，小便黄赤味骚臭，大便黏腻不爽，舌红苔白厚腻，脉弦滑。 ???

西医诊断：肌肉萎缩待查。

中医诊断：痿证（湿热内蕴）。

治法：清利湿热，醒脾强筋。

方药：四妙丸加减。

苍术10g，佩兰10g，黄柏5g，牛膝20g，薏苡仁40g，茯苓20g，藿香10g，茵陈 20g。

5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者若出现腹泻症状，则中止服药。清淡饮食，多摄入如鱼，鸡蛋，牛奶等优质蛋白食物，继续进行肢体肌肉康复锻炼。

二诊：2018年12月12日。

患者诉服药后下肢软弱无力感较前好转，神疲乏力感同前，口苦口黏感已基本消失，纳食稍进，眠一般，小便正常，大便稍烂，舌红苔薄白，脉缓，查体示肌肉萎缩基本同前。改补中益气汤加减。?

黄芪15g，炒薏仁30g，牛膝10g，党参10g，

柴胡10g，升麻10g，白术10g，当归10g，

山药15g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮6g，

炙甘草 6g。

30剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：2018年1月9日。

患者诉双下肢有力，活动轻松，查体示肌肉渐丰，嘱前方继续服7剂巩固疗效，不适随诊。

按：本案属中医“痿证”范畴。缘患者贪凉喜冷，于炎热时分涉水游玩，感受寒湿之邪，日间因阳气尚足故未见不适，至夜间阴气渐长，阳气郁阻，体内正邪相争故发恶寒发热，上身闷热而下肢厥逆。寒湿日久，郁阻经络，蕴而化热，浸淫筋脉。又因湿热内困脾胃，水谷精气无以布散全身，清气不升，筋脉无养，发而成痿。观其脉症，思患者如今邪壅经脉，当以祛邪为先，拟方四妙丸加减以清利湿热，醒脾强筋。四妙丸载于清代《成方便读》，由丹溪之二妙加薏仁及牛膝而成，善走下焦清热除湿，临床多用治湿热下注所致的肢体经络病。本方中苍术苦温，燥湿健脾，苍术可驱动体内气机，气行则血行，气血运行无阻则经络通也；黄柏苦寒，清热燥湿，其除下焦湿热之力佳；二者配伍，李东垣曾言此“乃治痿要药”。牛膝活血引火下行，善走而不善守，《本草新编》中描述其“善走十二经络，宽筋骨……引诸药下走”。薏苡仁利水渗湿，清热除痹，《纲目》称其为“阳明药”，“筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急，风痹者用之”。藿香、佩兰芳香辟秽，二者相伍增强其振奋脾胃之气之力，祛除困阻脾胃湿浊之邪，促进脾胃运化水谷之静，生养肌肉。茯苓宁心，益脾胃、利水渗湿，《本草经解》描述其“味甘和脾，气平和肺，肺脾和平，七情调矣……甘平淡渗，能燥脾伐水清金；入肺通水道，下输膀胱，则火有去路……水道通利以利小便”，其入肺、脾，小肠三经，为太阳渗利之品，主补脾气，利水渗湿，兼清内困湿热；茵陈味苦微寒，专理溲便，为膀胱之剂，功专清利湿热，退黄疸，与茯苓合用效以清利湿热邪痹，健脾祛湿，二药清热利湿祛邪而不伐人之正气，正邪兼顾。总而论之，本方清利湿热，醒脾强筋助机体祛邪以生养肌肉，乃念祛邪之力甚强，恐其伤正，故嘱患者若出现腹泻伤脾阳等症状，则停药，中病即止。

二诊时，患者湿热症状基本消失，思其因脾虚湿困日久，清阳不升，水谷精未布，筋脉肌肉未得濡养。早在《素问·太阴阳明论》就有论述脾病则“筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”，亦如《三因极一病证方论》中云“痿则属五内气不足之所为也”，现代国医大师邓老同样认为治疗痿证当贯穿补气益脾之本，故拟方用补中益气汤加减补益中气，使后天生化有源。加之《证治汇补·痿躄》中曰“……湿痰内停，客于经脉，使腰膝麻痹……所谓土太过，令人四肢不举是也”，增法半夏燥湿化痰，续用牛膝引药下行。本方旨在健运脾胃，恢复患者脾胃功能，使得后天生化有源，化生气血，输精散布四末，丰养肌肉。