郭某，男，45岁。发病节气：立秋。

初诊日期：2019年8月10日。

主诉：反复全身多关节疼痛9余年。

现病史：患者9年前在外院诊断为强直性脊柱炎，规律用药（具体治疗不详细），症状反复并进行性加重。为求中医治疗，现来我院门诊就诊。刻下症：全身多关节疼痛，疼痛以腰背部为甚，疼痛呈持续性,夜里腰背部疼痛加重，甚至疼醒，早晨起床翻身费力，脖子活动受限，不能弯腰，脚踝处轻微肿胀，稍疼痛，经常感到疲劳，乏力，精神较差，偶有头晕头痛，无恶寒发热，无胸闷胸痛，无腹胀腹泻，纳差，眠差，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。

西医诊断：强直性脊柱炎。

中医诊断：大偻（寒湿痹阻）。?

治法：祛风除湿，散寒通阳。

方药：桂枝芍药知母汤加减。

桂枝10g，白芍20g，知母10g，牡丹皮15g，麻黄10g，牛膝15g，桑寄生20g，丹参15g，?独活10g，甘草5g，茯苓15g，羌活10g。

7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：2019年8月20日。

????患者关节疼痛较前减轻，腰部偶有疼痛，晨起为甚，疼痛呈持续性，腰背部肌肉酸楚疼痛，早晨起床翻身仍费力，脖子活动受限较前好转，不可轻微弯腰，但仍疼痛，脚踝处稍肿胀，无疼痛，上午精神可，下午疲劳乏力，仍有头晕，暂无头痛，无恶寒发热，无胸闷胸痛，无腹胀腹泻，纳差，眠差，二便调。舌淡暗；苔薄白；脉弦细。

桂枝10g，白芍20g，知母10g，牡丹皮15g，独活10g，甘草5g，土茯苓15g，葛根20g， ????????????

木瓜15g，续断10g，杜仲10g。

7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：2019年8月29日。

患者关节疼痛进一步改善，腰部偶有疼痛，晨起为甚，腰背部肌肉酸楚疼痛，早晨起床翻身较前轻松自如，脖子活动受限较前好转，能弯腰，脚踝处稍肿胀，无疼痛，精神好转，睡眠质量可，仍有头晕，暂无头痛，无恶寒发热，无胸闷胸痛，无腹胀腹泻，纳可，二便调。舌淡暗；苔薄白；脉弦细。

桂枝10g，白芍20g，知母10g，牡丹皮15g，?麻黄10g，牛膝15g，桑寄生20g，丹参15g，?独活10g，甘草5g，土茯苓15g，葛根20g，木瓜15g，续断10g，杜仲10g。

7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者如无明显不适，可维持原方继续治疗。

按：此案属于中医“大偻”范畴。四诊合参，虑此案患者腰痛与风寒湿等外邪入侵有密切的关系，故以桂枝芍药知母汤为基础方，此方出自《金匮要略》：“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量，去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母而成；增加桂枝、生姜用量并加入麻黄、防风旨在发汗解表并治呕逆；加入白术、附子功在利湿祛寒除痹，佐以知母消肢体肿，共成“祛风除湿，散寒通阳”之功。在此基础上加入牡丹皮、丹参补气活血，牛膝、桑寄生补益肝肾，强筋壮骨，独活、羌活均为祛风湿、止痹痛之要药，兼以茯苓助脾之健运，湿热得化。服药后，患者关节疼痛好转，主要以腰背部、颈项部疼痛，活动受限为主，故在上方的基础上改茯苓为土茯苓加入葛根、木瓜、续断、杜仲，土茯苓可通利关节；木瓜舒筋活络，和胃化湿；续断、杜仲能增强补肝肾、强腰膝之功。