覃某，男，43岁。发病节气：白露。

????初诊日期：2020年9月25日。

主诉：全身多关节疼痛10年余，加重7个月。

现病史：患者既往类风湿关节炎10年，长期于广州及东莞等当地医院就诊，具体诊疗不详。7月前天气变化后关节疼痛再发并加重，疼痛以双膝、双肩关节为甚，疼痛呈持续性，伴晨僵，晨僵持续约1小时，双手多关节畸形伴活动受限，双下肢轻度浮肿，口干，间中有咳嗽，无咳痰，纳一般，眠差，小便无尿频无尿急无尿痛，尿量可，大便可，色黄。舌淡红，苔少，脉弦细。

西医诊断：①类风湿关节炎；②矽肺。

中医诊断：痹证（肝肾不足，寒湿内侵）。

治法：补益肝肾，蠲痹通络。

方药：考虑患者为痹证，肝肾不足，考虑患者体质偏弱，精血不足，加上治疗不当，迁延日久不愈，痰瘀交结，寒湿凝滞，痹阻经络，停滞关节，致寒凝痰瘀，肢节失于气血温煦濡养，故见关节肿痛，屈伸不利，故中药以补益肝肾，蠲痹通络为法，方药拟独活寄生汤加减。

独活10g，桑寄生15g，盐杜仲10g，牛膝20g，细辛5g，秦艽15g，茯苓15g，防风10g，

川芎10g，人参10g，甘草5g，当归10g，白芍10g，地黄15g。

以上中药加水800mL煎至200mL，温服，内服，每日1剂。

中成药予正清风痛宁缓释片祛风除湿，活血通络。

二诊：2020年9月29日。

患者诉症状无明显改善，中药继服。9月29日查房时患者诉右膝关节疼痛明显，予石膏止痛软膏外敷，口服中药及中成药同前。

三诊：2020年10月9日。

患者诉外敷石膏止痛软膏时右膝关节疼痛稍减轻，仍有全身关节疼痛，结合患者症状及舌脉象，舌红，苔薄黄，脉弦，本病属本虚标实，考虑患者目前处急性发作期，予加强祛邪，故以“祛风除湿，散寒通阳”为法，方用桂枝芍药知母汤加减。

桂枝15g，白芍15g，知母10g，黑顺片5g，防风10g，醋延胡索10g，甘草5g，独活15g。

上方加水至800mL，煎至200mL，温服，日1剂。

四诊：2020年10月12日。

查房时患者诉全身关节疼痛较前减轻，目前可下地行走，行走时感右髋部及右膝部疼痛明显，继续予石膏止痛软膏外敷，中药守方同前，中成药同前。

五诊：2020年10月16日。

患者诉全身关节疼痛较前减轻，出现四肢末端麻木，治疗方案同前。

六诊：2020年10月20日。

患者诉全身关节疼痛明显减轻，右膝部及髋部疼痛较前减轻，四肢肢端麻木较前减轻，患者舌红，舌苔较前偏腻，脉弦，根据中药效不更方原则，口服中药继予上方加茯苓、猪苓健脾利。正清风痛宁缓释片减量。

七诊：2020年10月24日。

患者全身多关节疼痛明显好转，可下地行走，行走较前好，患者舌苔变薄，予上方去茯苓、猪苓继服，患者好转出院。

按：《素问·痹论》有云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”本证为久痹历节之证，乃病久正虚，风寒湿侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝涩所致。汤本求真说：本条《指金匮条》是述慢性关节炎，尤其如畸形性关节炎之症治。桂枝芍药知母汤可拆方为麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤（去枣）等。合方加知母治肢节浮肿，烦热。合方加防风治头眩痛，身体痛，骨节痛。方中桂枝祛风通阳、解肌通络，为君药；白芍舒筋缓急、逐痹止痛，知母虽然苦寒，但其质润，清肺胃气分之实热，则津液不耗而阴液暗长，功专清热养阴，治热邪已伤之阴，共为臣药；防风祛风通阳，黑顺片补益肝肾、温经散寒、祛湿止痛；独活辛散苦燥，善祛深伏骨节之风寒湿邪，并有止腰膝痹痛之长；延胡索理气止痛，共为佐药；甘草和胃护津、调和诸药，可缓知母大寒伤中之偏，并可使药气留连于胃，使诸药更好的发挥作用，为使药；诸药合用，共奏“祛风除湿，散寒通阳”之功。