林某，女，52岁。发病节气：小雪。

初诊日期：2017年12月4日。

主诉：反复泡沫尿伴下肢浮肿5年余，加重1周。

现病史：患者于5年余前无明显诱因下出现反复泡沫尿，伴劳累后乏力、双下肢凹陷性浮肿，无发热气促，无咳嗽咳痰，于我院诊断为“肾病综合征 膜性肾病”，出院后规律于我院门诊治疗，经治疗后水肿逐渐消退，仍有少量泡沫尿，半年前自觉症状稳定，自行停药；1周前，无明显诱因下再次出现上述症状加重。刻下症：下肢浮肿，指压呈凹陷性，纳食减少，睡眠差，大量泡沫尿，大便溏薄，日2～3次。舌红，苔薄白，脉浮滑细。

西医诊断：肾病综合征 膜性肾病。 ???

中医诊断：水肿（阳虚水泛）。

治法：温阳利水。

方药：真武汤合五皮饮为主方加减。

茯苓40g，炙甘草10g，黑顺片5g（先煎），白芍15g，白术15g，车前子20g，葶苈子20g，陈皮10g，桑白皮15g，大腹皮10g，生姜10g。

7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

嘱患者调畅情志，注意休息，避免劳累，饮食清淡，忌食辛辣、生冷、油腻之品。

二诊：2017年12月11日。

药后诉水肿较前消退，仍有乏力。舌红，苔薄白，脉浮滑细。上方加生地黄20g，黄芪 20g，续服7剂。

三诊：2017年12月18日。

药后水肿明显消退，大便溏烂改善，舌淡红，有裂纹，水滑，苔少。上方去生地黄，续服7剂以观其效。

按：本案属中医“水肿”范畴。《金匮要略》云：“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”水肿一病，基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，辨病当首辩阴阳。阳水多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷紧光亮，按之凹陷即起，可兼表证，多属热属实，宜汗法解之，如《金匮要略》云：“风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。”阴水肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚者按之如泥，多属虚寒。结合本病患者，辨证属阳虚水犯，首选治水代表方之真武汤，以益火之元，温阳利水。《长沙方歌括》：“用附子之辛热，壮肾之元阳，则水有所主；白术之温燥，建立中土，则水有所制；生姜之辛散，佐附子以补阳，于补水中寓散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，于制水中寓利水之道焉。”《神农本草经》曰：“芍药……去水气，利小便……”《本经疏证》谓其“破阴凝”“布阳和”，开水结和营而通阳气，又防术、附、姜之温燥太过。同时，考虑本病患者浮肿较重，加用大腹皮、陈皮行气利水，车前子利水渗湿、葶苈子、桑白皮泻肺，通调水道。二诊，患者耗气伤津，精神疲倦，全身乏力，又佐生地黄益水之源，从阴引阳；黄芪益中培土，行气利水，鼓舞中焦运化以助水邪排出。治疗过程中制附子从小量而起，是虑患者肾阳微弱，恐其温燥而拔动肾阳，以求少火生气之功。