陆某，男，51岁。发病节气：谷雨。

初诊时间：2019年5月3日。

主诉：反复双下肢浮肿2月余，加重4天。

现病史：2个月前无明显诱因反复出现双下肢浮肿，晨起后浮肿消失，未予治疗。4天前，水肿再发，双下肢浮肿加重，按之凹陷，伴有腹胀，遂来就诊。症见：面白肿胀，时有胸闷，腹部胀满难忍，双下肢浮肿，按之凹陷难复，四肢冰凉，全身乏力，恶风怕冷，咳嗽，食欲减退，夜休可，尿量减少，大便调。舌淡胖，苔白，脉浮缓。

西医诊断：水肿待查。

中医诊断：水肿（脾肾阳虚）。

治法：利水消肿，温补脾肾。

方药：五皮饮合真武汤加减。

茯苓皮15g，大腹皮10g，陈皮10g，桑白皮15g，黑顺片10g（先煎），白术10g，白芍15g，生姜10g，荆芥穗15g，防风15g，车前子15g。

7剂，每日1剂，温服。

服上方后，微汗出，浮肿减轻。

二诊：2019年5月10日。

患者颜面部肿胀减退，双下肢浮肿较前减轻，四肢微温，仍有腹部胀满，全身乏力，恶风咳嗽消失，尿量增多，大便微溏。舌淡胖，苔白，脉沉无力。

茯苓皮15g，大腹皮10g，陈皮10g，桑白皮15g，黑顺片10g（先煎），白术10g，白芍15g，生姜10g，黄芪20g。

7剂，每日1剂，温服。

服上方后，尿量增加，水肿腹胀减轻。

三诊：2019年5月17日。

患者面色红润，双下肢水肿消退，腹部胀满明显减轻，四肢温暖，精神佳。舌淡，苔薄白，脉缓有力。

茯苓皮15g，大腹皮10g，陈皮10g，桑白皮15g，黑顺片10g（先煎），白术10g，白芍15g，生姜10g，黄芪20g。7剂，每日1剂，温服。

服上方后，腹胀消失，水肿再未发作。

按：此案属于中医“水肿”范畴。此案患者浮肿反复发作，按之凹陷难复当为阴水，病位在脾肾。脾阳虚则运化失司，水气内停，脾胃为气机升降之枢纽，气滞水停则腹部胀满难忍，胸闷乏力，食欲减退；肾阳虚则温煦气化功能减退，出现四肢冰凉，怕冷，下肢浮肿。恶风咳嗽为外感风邪所致。故以五皮饮合真武汤加减治疗。五皮饮重在行气利水，以茯苓皮为君，甘淡渗利，行水消肿。臣以大腹皮下气行水，消胀除满；陈皮理气和胃，醒脾化湿。佐以桑白皮肃降肺气，以通调水道而利水消肿；生姜皮和脾降肺，行水消肿而除胀满。真武汤重在温阳化气，利水消肿。黑顺片温肾助阳，鼓舞肾气；茯苓、白术健脾益气，利水渗湿；白芍酸甘缓急止痛，生姜助附子温阳化气，助苓、术健脾利湿。加入荆芥穗、防风以祛风解表，宣散水气。二诊时水肿减轻，但腹胀明显，全身乏力，考虑为脾气虚较重，无力运化水气，因虚致实，虚实夹杂，故加入黄芪补气运脾。三诊时，水肿消退，腹胀减轻，四肢温暖，精神好转。