典型医案 2021-06
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
?
初诊日期：2021年06月12日? ??
姓名：卢某某? ? 性别：男? ? 年龄：34? ? ?
主诉：腰部疼痛伴双下肢放射痛2周。
病史：患者2周前无明显诱因出现疼痛伴双下肢放射痛，一直未做具体治疗，自觉疼痛逐渐加重，转侧困难，今日来我院门诊就诊，症见：神清，精神一般，诉腰部疼痛伴双下肢放射痛，纳眠一般，二便调。
体格检查及实验室检查：腰肌紧张，腰椎棘突压痛，以腰4－5明显，双下肢放射痛，远端感觉稍麻木，趾动血运可。直腿抬高试验40°(+)。X光提示：腰部未见明显骨折征。腰部CT提示：腰4－5椎间盘突出
中医诊断（病名及证型）：筋伤（肝肾亏虚，湿热内停）
西医诊断：慢性腰肌劳损
处方：布渣叶15g? ?怀牛膝30g? 茯苓20g? ?薏苡仁30g??
延胡索20g? ?丹参20g? ? 鸡血藤30g? ? ?宽筋藤30g??
两面针20g? ? 生地20g? ? 甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?六剂
复诊记录
2021年06月22日09：00时?
症状：神清，精神一般，诉腰部疼痛伴双下肢放射痛较前缓解，纳眠一般，二便调。舌暗红，苔薄，脉细弦。
证型：肝肾亏虚血瘀
处方：布渣叶15g? ?怀牛膝30g? 茯苓20g? ?薏苡仁30g??
延胡索20g? ?丹参20g? ? 鸡血藤30g? ? ?宽筋藤30g??
生地20g? ? 甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?六剂
按语：患者筋伤辩证为肝肾亏虚，湿热内停之症，治疗给予怀牛膝补肝肾，通利关节；丹参活血化瘀；鸡血藤行血祛湿；延胡索行气止痛；两面针加宽筋藤舒筋活络祛风湿；生地滋阴生津；布渣叶清热祛湿；茯苓加薏苡仁健脾祛湿；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济补肝肾、祛湿清热之功。
?
