典型医案 2021-04
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
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初诊日期：2021年04月12日? ??
姓名：苏某某? ?性别：男? ? 年龄：40??
主诉：外伤致胸部疼痛2天。
病史：患者两天前外伤不慎致胸部疼痛，当时无流血，无昏迷，无头晕头疼，无活动受限，当时未到医院就诊，后自觉疼痛不见缓解，遂于今日来我门诊就诊。神清，精神一般，诉胸部疼痛，活动时加剧，无头晕头痛，纳可眠差，二便调。
体格检查及实验室检查：胸部左侧见已出瘀斑，稍压痛，叩击痛，舌红，苔黄腻，脉实数。胸部CT检查：左侧2－5后肋骨折，未见明显移位。
中医诊断（病名及证型）：骨折（瘀血内停、火热湿阻）
西医诊断：肋骨骨折
处方：延胡索30g? ?瓜蒌皮15g? ?葛根30g? ?石斛10g??
白芍20g? ?宽筋藤20g? ?鸡血藤20g? ? 丹参20g??
生地20g? ?薄荷10g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?四剂
复诊记录
2021年04月16日09：30时?
症状：神清，精神一般，诉胸部疼痛，活动时加剧，无头晕头痛，纳可眠差，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦。
证型：瘀血内停
处方：延胡索30g? ?瓜蒌皮15g? ?葛根30g? ?石斛10g??
白芍20g? ?宽筋藤20g? ?鸡血藤20g? ? 丹参20g??
生地20g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?四剂
按语：患者骨折辩证为瘀血内停、火热湿阻之症，治疗给予瓜蒌皮加葛根利气开胸；丹参活血化瘀；鸡血藤行血祛湿；延胡索行气止痛；宽筋藤舒筋活络祛风湿；石斛加生地滋阴生津；白芍滋阴缓急；薄荷清热解毒兼疏风行气；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济活血行气，降火化瘀之功。
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