典型医案 2021-03
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
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初诊日期：2021年03月12日? ??
姓名：孙某某? ?性别：女? ?年龄：34? ?
主诉：颈部疼痛伴活动受限1周，加重1天。
病史：患者1周前无明显诱因出现颈部疼痛，伴活动受限，一直未做系统治疗，昨日晨起后感觉疼痛加重，遂于今日来我门诊就诊。症见：神清，精神一般，颈部疼痛，活动受限，纳眠可，二便调。
体格检查及实验室检查：颈项部肌肉痉挛压痛，双侧可触及条索状硬结，颈部转侧受限，舌暗红，苔薄白，脉弦。X光检查：颈曲变直，其余未见明显异常。
中医诊断（病名及证型）：颈椎病（气滞血瘀）
西医诊断：颈椎病
处方：党参30g? ?白术20g? ?茯苓10g? ?北芪20g? ?
布渣叶20g? ?升麻20g? ?柴胡15g? 宽筋藤20g? ?
薏苡仁20g? ?鸡血藤25g? ? 甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?伍剂
复诊记录
2021年03月19日15：00时?
症状：神清，精神一般，颈部疼痛较前减轻，活动受限缓解，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦。
证型：气滞血瘀
处方：党参30g? ?白术20g? ?茯苓10g? ?北芪20g? ?
布渣叶20g? ?升麻20g? ?柴胡15g? 宽筋藤20g? ?
薏苡仁20g? ?鸡血藤25g? ? 石斛15g? ? 甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?伍剂
按语：患者颈椎病辩证为气滞血瘀之症，治疗给予鸡血藤补血行血，祛风湿；北芪健脾行气利水；升麻加柴胡通阳散气兼引药上行；党参加白术补气健脾；宽根藤祛风散寒，舒筋活血；布渣叶活血祛湿；茯苓加薏苡仁健脾祛湿兼通利关节；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济活血行气化瘀之功。
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