典型医案 2021-02
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
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初诊日期：2021年02月12日? ??
姓名：邱某某? ?性别：女? ? 年龄：59? ??
主诉：左膝关节疼痛，活动受限2年余。
病史：缘患者2年余前无明显诱因下出现左膝关节疼痛，活动受限，行走、下蹲时疼痛加剧，曾在我院门诊治疗，症状有所改善。近日患者症状加剧，左膝肿痛，遂来我院门诊就诊，症见：左膝关节疼痛，活动受限，行走、下蹲时疼痛加剧，无头晕头痛及恶心呕吐，纳眠佳，二便调。
体格检查及实验室检查：左膝关节疼痛，广泛压痛（＋），无肿胀，屈伸活动稍受限，髌骨活动度较差，浮髌试验（－），髌骨摩擦试验（＋），McMurray征检查（±），左膝关节侧方应力试验及抽屉试验（－）。病理反射未引出。双足趾动血运感觉好，可扪及足背动脉。舌暗红，苔薄白，脉弦细。
中医诊断（病名及证型）：骨痹（肝肾亏虚、气滞血瘀）
西医诊断：左膝关节骨性关节炎
处方：北芪30g? ?延胡索30g? 怀牛膝20g? ?地龙5g??
石斛20g? ?赤芍10g? ?川芎10g? ?鸡血藤20g??
宽筋藤15g? ?丹参10g? 仙灵脾25g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?七剂
复诊记录
2021年02月19日16：00时?
症状：左膝关节疼痛，活动受限，行走、下蹲时疼痛加剧，无头晕头痛及恶心呕吐，纳眠佳，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦细。
证型：气滞血瘀
处方：北芪30g? ?延胡索30g? 怀牛膝20g 石斛20g?
赤芍10g? ?川芎10g? ?鸡血藤20g? 宽筋藤15g?
丹参10g? 仙灵脾25g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?七剂
按语：患者骨痹辩证为肝肾亏虚、气滞血瘀之症，治疗给予地龙舒筋活络、祛风湿；怀牛膝补肝肾、祛风湿、利关节兼引药下行；鸡血藤加丹参补血，活血，通络；宽根藤祛风散寒，舒筋活血；延胡索活血止痛；赤芍活血化瘀；北芪健脾行气；川芎行气止痛；石斛滋阴补肾；仙灵脾滋补肝肾；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济补肝肾、活血行气化瘀之功。
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