急性心肌梗死（AMI）行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能迅速有效地恢复心肌再灌注，挽救缺血濒死心肌，是抢救急性心肌梗死的有效措施，介入治疗日益成为急性心肌梗死治疗的重要手段。介入治疗并不能解决所有的临床问题，尚有一些与PCI手术相关的问题需要解决，如无复流现象、缺血再灌注损伤、支架内再狭窄、晚期血栓形成以及围手术期心肌损伤等手术相关并发症给病人的恢复带来了难题，同时手术本身对患者生理、心理造成的影响使术后患者总体生活质量不能得到有效的提高。因此PCI及PCI术后人群尚存在较大的治疗空间，如何更好的降低PCI手术相关并发症的发生率，减轻PCI围手术期心肌损伤，促进患者术后生活质量和远期生存率的提高已经成为心血管医生需要解决的问题。中医药对冠心病的防治取得可喜的成绩，中医药对介入术后干预的相关研究也得到了快速的发展并取得了长足的进步，对冠心病中西医结合防治产生了重要的影响。

根据岭南地区气候特点，急性心肌梗死临床表现多为血瘀、痰浊、气虚证型，以气虚血瘀比较常见，我们拟益气活化瘀法，组成益气化瘀方(田七10g，丹参20g，土鳖虫10g，仙鹤草15g，五爪龙15g)，治疗急性心肌梗死（PCI）病人60例，痊愈50例，好转5例，无效2例，死亡3例，有效率91.7%。对于急性心肌梗死血瘀证型，拟活血逐瘀，化痰通络法，组成黄蛭口服液（大黄、牛蒡子、水蛭），治疗急性心肌梗死（PCI）病人35例，显效24例，有效9例，无效2例，总有效率94.3%。益气化瘀方和黄蛭方对急性心肌梗死（PCI）病人取得较好效果，为探讨中医药对急性心肌梗死（PCI）的影响，我们对益气化瘀方和黄蛭口服液进行了实验研究。

一、缺血再灌注损伤的研究

人们发现急性心肌梗死闭塞的相关血管(IRA)开通后，某些患者非但没有从中获益，甚至发生急性血流动力学障碍甚至死亡，人们将这种不良结果归咎于心肌缺血再灌注损伤（MIRI）。心肌缺血再灌注损伤是在心肌缺血恢复血流后，其细胞代谢功能障碍及结构破坏反而加重的现象，可表现为血压下降、无复流或慢血流、心动过缓、室性心动过速、心室颤动等症状。据统计急诊PCI中心肌缺血再灌注损伤的发生率是择期PCI的数倍。临床试验提示急性心肌梗死PCI术后无复流的发生率约为5％～25％。目前研究显示，心肌再灌注损伤的发病机制主要与心肌再灌注时自由基生成增多、细胞内钙离子超载、心肌细胞能量代谢障碍、微血管损伤和粒细胞浸润以及心肌细胞的凋亡等作用有关 。目前的干预方法主要有药物干预(腺苷、曲美他嗪、他汀类、尼可地尔)和器械干预(血栓抽吸导管和血管远端保护装置 )两大类。而中医对防治缺血再灌注损伤的研究显示：（1）中药及其成分研究：银杏叶提取物、 葱白提取物、川芎提取物、三七、黄芪等；（2）中成药注射液：冠心宁、灯盏细辛、参附、血栓通（3）方剂类：小陷胸汤加味方、加味失笑散、栝蒌薤白半夏汤、益气温阳方、血府逐瘀汤等均能减少急诊PCI后心肌缺血再灌注损伤的发生率。我们分别使用益气化瘀方和黄蛭口服液对急性心肌缺血再灌注进行实验研究。

1、益气化瘀方对大鼠急性心肌缺血再灌注损伤的实验研究

我们观察了不同剂量益气化瘀方(田七10g，丹参20g，土鳖虫10g，仙鹤草15g，五爪龙15g)对冠状动脉结扎法复制的大鼠心肌缺血再灌注损伤模型的保护作用。结果：益气化瘀方高、中剂量组梗塞区心肌面积及重量均显著降低，与缺血再灌注模型组比较均有显著性差异(P<0.01)。益气化瘀方低剂量组梗塞区心肌面积及重量均降低，与缺血再灌注模型组比较有统计学意义(P<0.05)；益气化瘀方高剂量组基质金属蛋白酶（MMP9）及肿瘤坏死因子（TNF-α）含量明显降低，超氧化物歧化酶（SOD）活性明显增加，与缺血再灌注模型组比较均有显著性差异(P<0.01)。益气化瘀方中剂量组MMP9 及TNF-α 含量降低，与缺血再灌注模型组比较均有统计学意义(P<0.05)；SOD 活性明显增加，与缺血再灌注模型组比较有显著性差异(P<0.01)。益气化瘀方低剂量组SOD 活性增加，与缺血再灌注模型组比较有统计学意义(P<0.05)。结果显示：益气化瘀方对大鼠心肌缺血再灌注损伤有明显的保护作用，为其临床应用提供了实验室依据。

由于该方中土鳖虫有小毒,从安全角度考虑,我们将方中土鳖虫去掉,换用红景天10 g,加大五爪龙至25g, 仙鹤草至20g,并观察益气化瘀方对缺血-再灌注大鼠血清超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）的影响。

方法:采用结扎大鼠左冠状动脉前降支，心肌缺血30 min，再灌注2 h、4 h，制作缺血/再灌注模型。将大鼠随机分为7组，即假手术组( sham operation group，Sham) 、生理盐水缺血/再灌注2 h组(ischemia-reperfusion group? NS-2h)、生理盐水缺血/再灌注4 h组(ischemia-reperfusion group? NS-4h)、通心络对照2 h组(Tongxinluo control group，TXL-2h) 、通心络对照4 h组(Tongxinluo control group，TXL-4h)、益气化瘀方2 h组(treatment group，YQ-2h)、益气化瘀方4 h组(treatment group，YQ-4 h)，观察心肌酶及血清超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）的变化；结果 与模型组比较，益气化瘀方组心酶水平明显下降，血清SOD明显上升，MDA水平明显下降,差异均有统计学意义（P<0.05）；结果显示：益气化瘀方对大鼠实验性缺血/再灌注心肌有保护效应，其机理可能与其抑制MDA产生，提高SOD水平有关。

?2、黄蛭口服液对急性心肌梗死PCI后再灌注损伤的临床及实验研究????????????????????

我们观察了黄蛭口服液(大黄、水蛭、牛蒡子组方)对急性心肌梗死PCI治疗后心律失常及氧自由基的影响；方法：选取确诊为急性心肌梗死并行急诊PCI治疗的住院患者60例，随机分为治疗组与对照组各30例，治疗组于术前30分钟加用黄蛭口服液30ML，余治疗同观察组，观察两组PCI治疗后48小时内心律失常的发生、血清丙二醛（MDA）及超氧化物岐化酶（SOD）含量的变化。结果：黄蛭口服液治疗组可明显减少心律失常的发生率，且能够减少MDA的产生、增加SOD的含量。结果显示：黄蛭口服液可减少急性心肌梗死PCI治疗后心律失常发生，可能与减轻氧自由基损伤有关。

我们进行了黄蛭口服液预防大鼠缺血再灌注后心律失常及影响心肌细胞凋亡及相关蛋白表达的研究,方法:观察黄蛭口服液对于心肌缺血再灌注损伤后2小时、4小时的影响以及探讨它对caspase-3和细胞凋亡蛋白的作用机制。70只体外培养的雄性大鼠被随机分成7组。1小时后大鼠左前降支会被结扎。采用结扎大鼠左冠状动脉前降支缺血30min，再灌注2h、4h，复制缺血-再灌注模型。大鼠的心率变化会由心电图机持续监测。心肌梗死模型会通过TTC染色完成，并观察记录心脏颜色变化。记录再灌注损伤后2h、4h的CK-MB、CTnI、C-RPL、SOD和MDA水平。通过HE染色和电子显微镜观察大鼠心肌组织的病理变化。TUNEL（TdT介导的dUTP缺口末端标记技术）检测心肌细胞凋亡模型。而caspase-3、P53、fas、Bcl-2、Bax的检测会通过免疫组织化学和免疫印迹完成。在模型组上记录心律失常、心肌缺血、病理变化。心脏功能显示严重的心脏功能损伤。结果显示：抗氧化活性物质SOD下降而MDA上升。心肌再灌注时间不同，则心肌细胞凋亡和caspase-3的活性不同。心肌再灌注后4h心肌细胞凋亡指数和caspase-3达到峰值，Bcl-2下降，p53、fas、Bax上升。差异有统计学意义。黄蛭口服液缺血再灌注2小时、4小时组可以预防心律失常的发生和改善心功能，同时相比较而言，4小时组效果更显著。其机制可能与降低caspase-3、P53、fas的表达，提高Bcl-2/Bax比值有关。

二、支架内再狭窄的研究

冠状动脉介入治疗后支架内再次发生狭窄多发生于术后3-6个月。发生率为5-10%。支架内再狭窄原因：（1）血管支架的设计、材料及临床应用（2）血管内皮细胞的功能障碍（3）组织因子的暴露刺激血栓的形成（4）新生内膜的形成（5）支架内再狭窄后期的血管重构；支架内再狭窄的机制：1、血管弹性回缩2、血栓形成3、平滑肌过度增生4、炎性反应。支架内再狭窄防治措施：1、成功PCI后无残留缺血。2、抗血小板及抗凝药物的使用。3、药物涂层支架的使用。4、新型材料的支架（壳聚糖材料支架、可降解的多聚复合物支架）。5、新药物研制（促红细胞生成素、抗凝药物、欧米伽3脂肪酸）。中医药防治冠脉介入治疗后血管再狭窄研究显示：（1）单味中草药：水蛭素、丹参、川芎嗪、大黄素、大蒜、穿心莲、银杏叶、黄芪（2）中药复方研究：血府逐瘀汤、心脉通、补阳还五汤、复方丹参滴丸（3）本省研究：抵当汤改良方抗家兔实验性PTCA术后再狭窄的研究，均对冠状动脉介入术后再狭窄有预防作用。我们使用益气化瘀方对冠状动脉介入术后再狭窄进行了初步探讨：

我们观察了益气化瘀方防治冠状动脉介入术后再狭窄的临床疗效：选取我院成功进行冠状动脉介入治疗的患者100例，随机分为两组，对照组给予常规西药治疗，治疗组在常规西药治疗基础上加用益气化瘀方（五指毛桃15 g 三七10 g 丹参20 g 土鳖虫5 g 仙鹤草15 g 红景天15 g），服用半年，观察两组再狭窄率的差别。结果：治疗组有减少再狭窄发生的作用，两组对比差别有统计学意义(P<0．05)。结果显示：冠状动脉介入术后服用益气化瘀方能够降低再狭窄发生率，提高远期疗效，长远效果有待观察。

???综上所述，急性心肌梗死PCI后可发生缺血再灌注损伤、支架内再狭窄、围手术期心肌损伤等并发症。中医药治疗可减轻PCI后缺血再灌注损伤、减少支架内再狭窄、围手术期心肌损伤等。我们的临床及动物实验证实：益气化瘀、化痰通络法可减轻急性心肌梗死PCI后缺血再灌注损伤，而益气化瘀法可减少支架内再狭窄的发生。益气化瘀方和黄蛭方可能对PCI围手术期心肌损伤具有保护作用，中医药在冠心病介入围手术期有着广阔的应用前景。随着认识的不断拓展，临床实践的摸索，中医药将在冠心病介入围手术期发挥着与西医相裨益的作用，将不断促进冠心病介入手术的成功率，降低复发率，减少并发症和再狭窄。进一步开展中医药干预冠心病介入术后的临床研究仍是今后重要的任务。